[UKA] manual Surgical technique (수기 수술 정리)

Approach  

• TKA와 같은 approach이지만 minimally invasive surgery; MIS를 권장
• Medial UKA와 Lateral UKA의 incision에 차이가 있음
• ACL, MCL 및 Lateral meniscus cartilage plate의 전방각(anterior horn)에 손상이 없도록 주의
• Incision 후에 posterior cruciate ligament; PCL가 없거나, 내외측의 불안정성이 있거나, 반대측 관절 및 patella 관절의 관절염이 심하게 진행되었으면 TKA로 전환이 필요
• 건전한 쪽의 관절은 grade II, 슬개 대퇴 관절은 grade IV 이상은 되지 않아야 함
• Lateral UKA에서는 lateral 피부의 incision을 하나, 나중의 TKA를 고려하여 Median incision(정중 절개)를 하기도 함

meniscus부분의 손상을 주의.

 

Soft tissue procedure 및 ligament balance   

• 수술 부위의 Meniscus 절제, osteophytes in the margins of the tibia and femur 제거
• medial 수술에 있어서 tibia medial의 osteophytes을 제거하면 varus는 어느 정도 수동(passive) 교정이 가능
• UKA에서 ligament의 균형은 주로 골 절제 및 PE의 두께로 균형을 맞추기 때문에 MCL는 retractor가 들어갈 정도로만 release
• 만약 LCL를 너무 많이 release 시키면 불안정성을 초래하고 건전한쪽의 arthritis을 촉진시킬 우려가 있음
• 이는 LCL를 많이 release시킬 정도이면 varus가 심하므로 UKA보다는 TKA로 전환하는 게 더 좋다는 의미이기도 함
• TKA에서 사용되는 ligament balance의 원칙이 똑같이 적용되는 것은 아님

 

Osteotomy  

• 골 절제(osteomy)는 femur부터 하는 방법과 tibia부터 하는 방법이 있음
• Femur부터 하는 경우 femur 절제는 Intramedullary guide를 사용
• Tibia부터 하는 경우 주로 mobile bearing joint에서 spacer block을 이용하여 femur의 골 절제를 tibia와 연관하여 시행
• 어느 경우에나 가능한 뼈를 많이 보존하는 방법을 선책
• Extension은 mechanical axis에 맞게, flexion은 femur와 tibia가 직각이 되도록 하되 과교정되어서는 안 됨
• Mechanical axis에 맞추어 femorotibial angle 이 4~7 degrees 정도 valgus 되게 하면 lateral에 힘의 부하가 많아지므로 다소 적게 교정하는 것이 좋다는 주장이 많음

femorotibial angle(FTA)을 기준으로 osteotomy

• Femur를 먼저 절제하는 경우 Intramedullary guide를 위한 reaming은 intercondylar notch 부위의 PCL가 붙는 부위의 바로 앞쪽에서 시행
• 무릎을 90 degrees 구부린 상태에서 Intramedullary guide에 distal femoral cutting guide를 부착시키고 이 guide가 tibia 면에 평행하고 tibia의 축에 직각인 상태로 고정을 시킴
• Distal 절제는 수술 전에 잰 각도대로 약 6cm 정도까지는 골 절제를 mm 단위로 점차적으로 절제
• Valgus가 6 degrees가 넘을 때는 2mm 정도 더 자를 수 있음
• 이렇게 함으로써 tibia에 추가적인 골 절제 없이 extension 간격을 넓히고 valgus 변형을 줄일 수 있음

intercondylar notch 위치.

• Femur posterior는 가능한 많이 잘라 뒤쪽이 너무 좁지 않게 해야 함
• Implant의 크기는 A-P가 중요한데 중간에 걸쳐 있을 때는 큰 것을 사용
• condyle의 관절면이 약 1mm 정도 남아 있는 것이 적절한 distal(원위부) 및 posterior(후과부) 골 절제
• 따라서 골 절제는 큰 것부터 시도
• Lateral UKA에서는 patella femur 관절에 문제가 더 많이 발생할 소지가 있으므로 femur implant를 조금 작은 것으로 사용하는 것을 권장

Femur, tibia resection UKA

• Implant가 충분히 distal plane을 덮어주게 하되 체중 부하 시 patella과 관절하는 anterior의 연골이 tibia에 접촉하지 않도록 하고 patella가 자연스럽게 움직일 수 있도록 경계부가 부드럽게 연속되어야 함
• 수술 시 이 경계 부위를 가늠하는 방법으로 무릎을 extension 시켜 tibia와 맞닿는 지점인 tide mark를 참고
• 이 경계 부위에서 골 절제를 너무 적게 하거나 위치를 잘못 잡아 femur implant가 앞쪽으로 튀어나와 patella tracking을 방해해서는 안됨
• Femur implant의 위치는 extension시 tibia implant의 중심에 있게 하여야 함
• Femur implant이 intercondylar notch (과간 절흔)에 너무 가까이 있으면
   : tibia가 medial으로 subluxation (아탈구)
   : femur가 tibial spine과 충돌을 일으키게 됨
• 이를 막기 위해 medial에 수술을 할 경우 femur implant을 medial로, lateral 수술을 할 때는 tibia implant를 medial로 조금 이동시키기도 함
• Trial implant(가치환물)을 집어넣어 Trial implant 이 충분히 뼈를 덮을 수 있도록 하여 뼈가 바깥으로 약 1mm 이상 남아 있지 않게 하는 것이 좋음
• 그렇지 않으면 tibial spine과 충돌을 일으키거나 PE의 끝에 힘의 부하(edge loading)가 발생
• Femur implant의 회전 정렬(internal/external)은 특히 UKA에서는 wearing와 밀접한 관계가 있는데 약간 external(외회전)을 시키되 5 degrees 이상은 주지 않는 것이 좋음
• Tibia resection는 Intramedullary guide를 이용하여 TKA에서와 동일한 방법으로 수행
• Alignment guide를 고정할 때 내측 고편부의 피로 골절을 줄이기 위해 coronal plane에서 lateral의 pin 하나만 미리 drilling 한 후 고정
• 골 절제 시 medial는 가장 깊은 곳의 Subchondral bone이 잘릴 정도로 하고 lateral에서는 관절 면에서 8~10mm 정도 절제
• 골 절제 후 과교정되는 것은 바람직하지 않음
• 과교정이 되면 관절의 subluxation (아탈구)가 일어남 + 건전한 쪽의 관절에 arthitis을 촉진
• 절골의 정도는 저자에 따라 다르나 2~3 degrees 정도 교정이 덜 되어서 mechanical axis이 실제  mechanical axis이 지나는 점보다 내과골의 내측 1/3 지점을 통과하는 것이 좋음
• AP slope는 0 degrees에서 10 degrees까지 수술 전 slope를 참조해서 하나 대게 3~5 degrees의 slope를 주는 것이 좋음
• 수직 절골은 가능한 tibia spine 가까이에서 절제를 하되 crucial ligament를 다치지 않도록 함
• Tibia implant의 크기는 femur implant의 크기와 관계없이 고를 수 있으며 가능한 큰 것으로 하되 posterior 및 medial에 overhang이 되지 않도록 함
• 여성 환자에게서는 tibial plateau의 A-P 크기가 내외측과 차이가 많이 날 수 있으므로 가장 적당한 크기를 고를 수 있도록 여러 크기의 implamt로 점검을 해야 함
• Tibia의 회전 정렬(internal/external)은 trial implant을 올려놓은 다음 관절운동을 시켜가면서 tibia가 femur와 평형을 이루는가를 확인하고 회전의 위치를 정함
• knee을 extension(신전)시키고 patella를 제 위치로 한 다음 정렬의 상태를 검사
• patella을 제 위치에 놓지 않고 회전 정렬을 맞추면 tibia이 external 하는 경향이 있어 실제와 맞지 않을 수 있음
• UKA에서는 PE spacer의 두께가 매우 중요하기 때문에 trial implant를 집어넣고 spacer의 두께를 포함하여 femur와 tibia 간의 정렬 및 관절 운동 범위를 검사해야 함
• Tibia implant는 원래의 tibia plateau 높이만큼은 유지되어야 하며 정렬은 과교정 없이 정상 정렬과 일치해야 함
• Knee를 full extension, 45 degrees flexion 및 90 degrees flexion 상태에서 ligament balance를 살펴야 함
• Valgus 외력 검사 시 medial이 2mm 이상 벌어지거나 너무 꽉 조여져서도 안 됨
• 만약 ligament의 release가 느껴지거나 varus 및 valgus 변형이 있다면 PE 또는 tibia(all PE의 경우)의 두께 조절이 필요함
• 관절 간격(gap)이 너무 좁으면 tibia이 lateral로 빠지는 경향이 있으며 wearing을 촉진하게 됨
• 관절 운동(range of motion)은 약 120 degrees까지는 가능해야 함
• 불가능한 경우 tibia를 조금 더 절제할 수도 있음
• Tibia를 절제한 다음, spacer block을 이용하여 tension technique에 따라 extension 및 flexion 간격을 맞추어 femur을 절제하게 됨
• Spacer block은 저항이 거의 없이 미끄러질 수 있어야 하며 만약 tibia의 골 절제를 가장자리(변연부; maginal)를 기준으로 2mm 정도보다 적게 하면 flexion 시 약간 tight 할 수 있으므로 최소 2mm 이상의 골 절제가 필요
• 다른 방법으로는 femur posterior을 조금 더 절제하는 방법도 있음
• 이 경우에도 extension시에는 mechanical axis에 맞게, flexion시에는 femur와 tibia가 직각이 되도록 함
• 골 절제 후 trial implant을 삽입한 후 femur-tibia 간 정렬 및 patella 궤적을 점검

UKA surgical procedure

 

Fixation  

• MIS(minimal invasive surgery; 최소 침습 수술)에서는 posterior 부분의 cement를 잘 제거하는 것이 fixation의 관건
• cement 제거를 적절히 하기 위해 tibia부터 cementing 하고 그다음 femur를 하며, implant posterior에 cement를 적게 바르고, posterior에 미리 거즈를 넣어 놓기도 함

 

Reference

• 조우신; 무릎의 인공관절술; 2015

• http://www.bonetalks.com/kneemeniscus
• https://www.researchgate.net/figure/Femorotibial-angle-FTA-medial-proximal-tibial-angle-MPTA-and-posterior-tibial-slope_fig3_311215795
• https://www.researchgate.net/figure/Femoral-sizing-spoon-G-Clamp-and-tibial-resection-guide-ensuring-an-accurate-resection_fig1_316439910
• https://link.springer.com/article/10.1007/s00064-020-00656-w

Meniscus Tear — Bone Talks