[THA] hip surgery approaches

Hip approach methods

• hip approach의 방법은 환자를 중심으로 어떻게 수술 부위에 접근하는가에 따라 3가지로 나뉨
• 각각 방법은 장단점이 있음

1. Direct anterior approach
2. anterior-lateral approach
3. Posterior approach

femur와 pelvis를 중심으로 보는 hip approach method에 대한 정리

• Hip approach 결정 요소는 다음과 같음

1. surgeon preference
2. prior incisions
3. obesity
4. risk for dislocation
5. implant selection
6. degree of deformity

 

Direct anterior approach : muscle sparing

• Direct anterior (DA) approach는 minimally invasive 한 장점이 있음
• 그 이유는 근육에 적은 손상이 가게 수술을 진행 (incision; 절개) 할 수 있기 때문 
• 통증과 회복 속도 모두 영향을 줄 수 있는 부분 (postoperative pain and speed of recovery)

 

Direct anterior approach : Early Recovery

• 연구에 따르면 DA 방법은 post-op 이후 pain, systemic inflammation을 줄여줌
• 이를 바탕으로 earlier functional recovery를 가능하게 함
• DA는 antero-lateral 및 posterior approach에 비해 아래와 같은 장점이 있는 것으로 알려짐

1. Improved post-op pain scores
2. Reduced pain medication
3. Improved Function
4. Decreased length of stay
5. Greater discharge home

• 다만 수술 후 얼마나 시간이 흘려야 다른 THA 접근 방법에 비해 유의미한 개선 효과가 있는지는 확실하지 않음
• 문헌마다 차이가 있으며 2 주, 6 주, 6개월, 1년 등 다양함

 

Direct anterior approach : Increased Stability

• Lower dislocation rates를 보임 : the posterior capsule and soft tissue가 보존되기 때문으로 알려짐

 

Direct anterior approach : Learning Curve

• Surgeon마다 접근법으로 조금씩 다르게 가지고 수술을 진행
• 이때 femoral 부분의 exposure이 challenge
• 기존에 사용하던 방식에서 다른 접근방법으로 바꾸면 합병증 및 위험도가 올라갈 수 있음
  (gold standard = posterior approach)
• Learning curve가 필요하다고 알려짐
• Lower dislocation rates

 

Direct anterior approach : Femur Fracture

• Acetabulum에 대한 접근을 생각하면 DA 방법이 매우 좋음
• 하지만 DA 방법은 femur 부분에 대한 접근으로는 좋지 않음
• Femur 부분을 exposure시키기 위해 환자의 다리 및 근육에 과한 torqued or tensioned이 유발될 수 있음
   : femur fracture의 위험을 증가시킴

 

Direct anterior approach : Femur Fracture

• 환자의 위치 결정 및 Sequential Capsular Releases가 procedure의 핵심
• 수술 중 C-arm을 사용하여 femur 부분을 추적할 수 있음

 

Posterior approach

• THA의 gold standard method로 알려짐 (gold standard = posterior approach)

 

Posterior approach : Extensile

• Femur 부분의 전체에 접근할 수 있도록 exposure하는 것에 대하여 장점이 있는 접근 방법
• Broaching할 때 femoral shaft 부분과 일직선으로 만들 수 있어 femoral cortex injury에 대해 안전함

 

Posterior approach : Dislocation risk

• Posterior approach의 경우 dislocation (특히 posterior 부분)의 위험이 있음
• meticulous soft-tissue repair가 발생되거나 larger femoral head를 사용하는 경우, dislocation이 유의미하게 감소한 연구가 있음
• 하지만 또 다른 연구는 posterior 접근은 여전히 다른 접근에 비해, 상대적으로 높은 dislocation의 가능성을 가진다는 연구도 있음

 

Hip approaches – overview, advantages, disadvantages

Direct Anterior Approach

• increasingly popular approach with good long-term results
• Advantages

1. decreased dislocation rate when compared to posterior approach in numerous studies
2. abductor mechanism not violated
3. decreased muscle damage
4. decreased pain
5. quicker recovery

• Disadvantages

1. steep learning curve … complication rates (합병증의 발생율) decrease after 100+ procedures
2. surgical site infection rates (수술 부위 감염의 증가) increased in obese patients
3. femoral exposure can be challenging … require a special operating room table for increased exposure
4. lateral femoral cutaneous nerve paresthesias
5. intraoperative fracture rate may be higher

Direct Anterior Approach에 대한 그림 설명

 

Anterolateral Approach

• 덜 사용되는 방법이며 post-operative 에서 사용되고는 함 (violation of abductor mechanism)
• Advantages : lower dislocation rate than posterior approach 
• Disadvantages : violates abductor mechanism - may lead to postoperative limp

Anterolateral Approach에 대한 그림 설명

 

Posterolateral Approach

• most common approach for primary and revision arthroplasty
• Advantages

1. abductor mechanism not violated
2. excellent exposure of both femur and acetabulum
3. easily converted to more extensile exposures both proximally and distally 

• Disadvantages

1. dislocation rates may be higher than anterior exposures 
2. risk reduced with repair of capsule and short external rotators 

Posterolateral Approach에 대한 그림 설명

 

Reference

• https://hipandkneebook.com/tha-chapters/2017/3/13/basic-hip-surgical-approaches
• https://www.orthobullets.com/recon/12116/tha-approaches

THA Approaches - Recon - Orthobullets

HIP APPROACHES — Hip & Knee Book