[TKA] 인공 관절 전치환 수술에서 gap balance와 soft tissue tension

Femur와 tibia 사이의 gap balancing과 이를 조정하는 방법인 soft tissue tension

• TKA의 목표 중 하나는 무릎이 운동 범위 (range of motion) 내에서
  균형 잡힌 장력 (balanced tension)을 얻게 하는 것
• 이러한 balanced tension은 implant의 stability 및 longevity에 중요
• Medical와 lateral 각각의 femur와 tibia 사이의 gap이 같아야 함
• flexion gap (90°) and extension gap (0°) 모두 gap이 같아야 함

coronal view에서의 extension, flexion gap

saggital view에서의 extension, flexion gap

• Mechanical axis를 기준으로 tibia의 proximal 부분과 femur의 distal 및 posterior 부분을 resection하였을 때, 이론적으로는 평행해야 함
• 실제로는 soft tissue인 medical, lateral ligament의 tension 차이로 인해 사다리꼴 (trapezoidal) 모양을 띔
• Varus deformity (90% of cases)는 lateral의 ligaments가 stretch되어 있고 medial ligaments는 tight하고 stiff함
• Valgus deformity는 medial의 ligaments가 stretch되어 있고 lateral ligaments는 tight하고 stiff함

extension에서 medial, lateral gap이 맞는 상황과 맞지 않는 상황

• flexion gap (90°) and extension gap (0°) 모두 gap을 같게 하는 것은 모든 운동 범위가 아닌 2 point를 기준으로 보는 방법
• 실제로는 모든 운동 범위인 0~130° 모두 같은 gap을 가지는 것이 안정적임
• 하지만 모든 부분에서  gap을 보는 것이 좋은지 두 point만을 보는 것이 좋은지 정답은 없음
• Medical 과 lateral에서 서로 다른 gap을 가진다면 soft tissue 부분을 release 함

 

Varus correction

• Medial side ligamnet가 tight한 상황 : 즉, medial 부분에 soft tissue release를 진행
• Flexion 상태에서는 anterior 부분의 ligament를 release : anterior 부분이 당겨지므로 … 
• Extension 상태에서는 posterior 부분의 ligament를 release : posterior 부분이 당겨지므로 … 
• 다만 어느 상태에서 release를하더라도 서로의 상태에 영향을 주는 것을 생각하며 release 진행
• extension에서 release를 진행할 때는 flexion에 어느 정도 영향을 주는지 생각하며 release 해야 함

 

Valgus correction

• 전체 deformity 중 10% 정도가 valgus
• Ranawat은 3가지 등급으로 valgus를 분류하여 severity를 설명
• 이러한 등급은 implant 선택에 도움을 줌

Ranawat이 제안하는 valgus severity

 

Soft tissue consideration

• Soft tissue인 ligament의 손상 정도에 따라 어떤 insert를 사용할지 결정할 수 있음
• 이러한 결정은 재수술(revision TKA) 등에 영향을 줌

 

Bone consideration

• Valgus knee의 경우 드물게 lateral 부분의 bone 자체가 손상이 많은 경우가 있음
  : lateral femoral condyle의 hypoplastic 상황
• 결함이 많은 뼈의 경우 (>5mm) 기본적인 gap balancing을 통한 절삭 진행 시 절삭 자체가 일어나지 않는 경우가 있음
• 이때 bone cement를 사용하여도 loosening이 발생할 수 있으므로 주의가 필요
• 절삭 자체가 발생하지 않아 loosening을 고려하여 절삭 line을 올리게 되면 joint line 상승으로 인한 patella baja가 발생할 수 있음

bone resection을 고려한 gap balancing

 

Balancing the flexion and extension gap

• Flexion gap을 먼저 확인하고 extension을 맞출 수 있고 그 반대도 가능함
• 최근에는 extension을 먼저 확인하고 flexion 을 확인하는 경우가 더 많음
• 하지만 joint line에 영향을 주지 않는 flexion을 먼저 확인하는 것이 바람직 함
• Revision (재수술)을 고려하여 절삭을 덜 하는 방향으로 선택하는 것이 더 좋음
• primary(처음 수술 상황)에서 gap balancing을 사용하여 진행할 때 확인해야할 점은 아래와 같음

primary TKA에서 gap balacing에 대한 설명

• revision(재수술) 상황에서 gap balancing을 사용하여 진행할 때확인해야할 점은 아래와 같음

revision TKA에서 gap balacing에 대한 설명

 

Reference

• https://hipandkneebook.com/tja-publication-blog/2017/3/14/gap-balance-soft-tissue-tension

GAP BALANCE - SOFT TISSUE TENSION — Hip & Knee Book